奥山美奈×佐々木淳氏×高瀬義昌氏の三者対談｜在宅医療を牽引する『燃えるチーム』のつくり方＜前編＞

日本看護協会出版会「看護」連載「相手も自分も責めないコミュニケーション術」では、現在進行形でお伝えする「燃えるチーム」のつくり方１と現在進行形でお伝えする「燃えるチーム」のつくり方２2回わたりにをお届けしました。

今回は特別編として、組織内・地域内で多職種が参加する燃えるチームをつくりあげ、在宅医療に貢献する2人の医師をゲストに迎え、その理念や工夫について掘り下げました。

参加者:高瀬　義昌（医療法人至高会　たかせクリニック理事長）
佐々木　淳（医療法人社団悠翔会　理事長・診療部長）
司　会:奥山　美奈（看護師・TNサクセス・コーチング株式会社代表取締役）

価値観・ビジョンの共有

奥山美奈（以下、奥山）：私は現在、訪問看護ステーション開設をめざし多職種連携を勉強中です。今回は、組織内でも地域でも連携を実践されている第一人者のお二方に、その理念や工夫を伺いたいと思います。

高瀬義昌（以下、高橋）：私は地域包括ケアと言われる以前から小児科医として在宅医療に携わり、限られた資源で診ていくには家族療法が大切だと考えて米国で学びました。家族療法の指導者に「病院チーム、在宅チーム、家庭などが水平に並んで機能しないと在宅医療は実現できない」と言われ、衝撃を受けました。
医師もチームの一員であり、水平性・中立性・公平性の確保が何より重要です。必ずしも医師がリーダーでなくてよく、チームビルディングを理解する人がリーダーの方が良いと学びました。

高瀬：そこで私のクリニックでも指示的にならず、チームが主体的に動ける文化づくりを重視しています。

奥山：連携を図るには、指示ではなく意見をくみ上げる姿勢が大事という理解でよろしいでしょうか。

高瀬：その通りです。スタッフ全員の思いが内側から顕在化するチームが理想です。

奥山：佐々木先生は普段どのような工夫をされていますか。

佐々木淳（以下、佐々木）：まず共通の価値観とビジョンの共有が不可欠です。腕や人柄が良くても目指す医療の方向が違えば一緒に働けません。採用段階で価値観が合うかを確認し、合えば専門性は後で高めればよいと考えています。価値観の共有ができていれば、目の前の出来事に対して取るべき行動は自ずと見えます。逆にズレる人がいると協働は難しいですね。
クリニックでは医師が下請け的に支持を出す構図ではやりがいがなく、スタッフが頭で考え動いた結果として診療の質が上がる状況をつくることが必要です。ミーティングは単なる親睦ではなく、ビジョンに近づくため自分たちがどうあるべきかを考える場。個々の優先事項を言語化し尊重することも大切です。
ただし前提として「患者利益を最優先にする」というベースが共有できていなければ成立しません。当法人には診療所が15あります。同じ方向を向くため各クリニックの院長や常勤をコアに据え、理念と言葉を全メンバーで共有します。医師だからといって自動的にリーダーになれるわけではありません。

奥山：悠翔会の理念を教えてください。

佐々木：基本理念は「かかわったすべての人を幸せに」です。患者だけでなく家族、紹介元、スタッフまで幸せにできて初めて組織が一つになります。

奥山：素敵ですね。当時の勤務医は指示的で一緒に患者さんを良くする感覚になれませんでしたが、佐々木先生のところなら働けそうです。採用後に指示的な医師だとわかった場合、どうされますか。

佐々木：若い医師なら成長の可能性がありますが、基本的に人は変わりにくい。スタッフや患者に影響が出る前に早期にお別れします。以前は妥協して採用したこともありましたが、後が大変なので今は腰を据えて良い人を待ちます。

奥山：看護師から医師への苦情が出た時は？

佐々木：まず医師本人の話を聞き、客観的にズレがあればフィードバックします。やり方を知らないだけなら改善可能ですが、根本が合わなければ双方苦痛なのでお別れします。

高瀬：経験を積むと選球眼も良くなりますよね。

佐々木：10人面接して1人採るかどうかです。

高瀬：かなり厳選されるんですね。

佐々木：医師を増やせば患者も増え法人を大きくできますが、目的は規模拡大ではなく理念実現。理念を体現できない人を採っても意味がありませんから。

変わらない人が変わる環境

奥山：ビジョンや価値観は共有できているのに、コミュニケーションスキルが足りない人もいますよね。
看護師さんに多いのですが、熱い思いがあるぶん「患者さんのために間違いは正さないと」と強く出てしまい、周囲には“いい人だけど当たりが強い、会話が噛み合わない”と映るケースです。

佐々木：各院長には「外からの力で人を変えようとするな」と外部研修で学んでもらいます。処罰や褒美で動かすのではなく、人が自分から変わりたくなる環境を整えることが大切です。
その前提で、採用時にもコミュニケーションスキルを重視しています。

奥山：外部研修を実施する立場としては、どうしたらスタッフが前向きに参加してくれるかが課題です。「なぜ私だけ受けるの？」という不満は出ませんか。

佐々木：いきなり「あなたはダメだから研修へ」と言われれば誰でも抵抗します。だからまず数字を見てもらいます。医師なら受け持ち患者の要介護度分布、がん患者比率、急変率、入院率などが電子カルテでリアルタイムに出ます。急変が多ければ「予測的なレスキューオーダーが足りないのでは」と本人が気づく。院長も同様で、離職率や残業時間を法人平均と比較し、問題意識を持ってもらいます。自ら「変わらなきゃ」と思った人に研修を受けてもらわないと意味がありません。

奥山：定量指標以外の評価はどうしていますか。

佐々木：患者さんや職員からの360度評価も行っています。

高瀬：ただ360度評価は一定規模がないと難しいですよね。

佐々木：小さなチームだと一人の極端な評価で個人が特定できてしまいます。匿名性を守る工夫が重要です。

高瀬：悠翔会ほどの規模になると、しっかりした評価軸を作れるので運用しやすい。

佐々木：明確な軸がなければ求心力は保てません。逆に目指す方向が違うなら、無理に一緒にやるより別々に動くほうが合理的です。